Populární Příspěvky

Redakce Choice - 2019

Jak laparoskopie cyst vaječníků: příprava k operaci, možné následky, rehabilitace

Ovariální cysty jsou běžnou příčinou bolesti břicha a neplodnosti. Jsou různého původu a struktury, ale cysta jakéhokoli typu v určitém stadiu vývoje může vyžadovat chirurgickou léčbu. Moderní, šetrná chirurgická metoda je laparoskopie ovariální cysty, která umožňuje zkrátit dobu hospitalizace a urychlit pooperační zotavení pacienta.

Co je ovariální cysta

Cysta se nazývá zaoblená dutá formace na povrchu vaječníku nebo v jeho tloušťce, připomínající močový měchýř. Jeho obsah a struktura stěny závisí na původu. I když patří k benigním nádorům, některé typy cyst se mohou znovuzrodit s výskytem rakovinových buněk. Tento proces se nazývá malignita.

Někdy se podobná formace vyskytuje u rakoviny vaječníků, když se vytvoří nerovnoměrná dutina v důsledku centrálního rozpadu uvnitř nádoru. Při zkoumání žen mohou být diagnostikovány také paraziální cysty. Na jejich tvorbě se podílejí vejcovody a tkáň vaječníků zůstává nezměněna.

Možné typy cyst vaječníků:

  1. folikulární, který je tvořen folikulem, které nebylo vypuknuto v ovulačním období, někdy se v tekutině uvnitř takové cysty vyskytují pruhy krve,
  2. luteální, vznikající v místě ovulovaného folikulu (v corpus luteum), obsahuje serózní tekutinu a někdy i směs krve ze zničených malých cév,
  3. endometrioid, který se vyvíjí během reprodukce endometriálních buněk mimo sliznici dělohy, podléhá cyklickým změnám v souladu s menstruačním cyklem a obsahuje tmavou hustou tekutinu,
  4. Dermoidní cysta (nebo zralý teratom) může obsahovat zárodečné tkáně nebo dokonce částečně vytvořené útvary (zuby, vlasy), které se tvoří místo vaječné buňky, která se začala vyvíjet nezávisle a je často vrozená,
  5. mucinous - je vícekomorový a obsahuje hlen, může růst až do průměru 40 cm.

Folikulární cysty jsou násobné, v tomto případě hovoří o polycystických vaječnících. Navíc v každém cyklu vajíčko ovuluje, folikul dále roste a promění se v dutinu pod vnější membránou vaječníku. Cysty jiných druhů jsou obvykle osamělé.

Kdy vyžaduje patologie léčbu?

Folikulární a luteální cysty jsou závislé na hormonu a mohou se postupně vstřebávat. Pokud však dosáhnou velkých rozměrů a nebudou obráceny, musí být odstraněny. Při detekci endometriálních útvarů je předepsána konzervativní terapie. S jeho neefektivností a přítomností velkých subjektů se rozhoduje o operaci. Všechny ostatní typy cyst vyžadují pouze chirurgickou léčbu. Pro neplodnost může lékař doporučit odstranění i malých nádorů, po kterých je nejčastěji předepisována hormonální léčba.

Účelem operace je úplné odstranění patologické formace. U žen v reprodukčním věku se snaží zachovat vaječníkovou tkáň co nejvíce a provádět pouze resekci. A v postmenopauze, kdy pohlavní hormony nejsou prakticky produkovány, může být celý orgán odstraněn bez následků pro zdraví ženy.

Operace se provádí klasickou metodou (přes řez na přední stěně břišní stěny) nebo se provede laparoskopické odstranění cysty vaječníků. V obou případech jde žena do nemocnice, nejčastěji je tato hospitalizace plánována.

Výhody laparoskopie

Odstranění cysty vaječníků laparoskopií je benigní postup. Všechny manipulace se provádějí přes 3 vpichy břišní stěny. Současně nejsou břišní svaly rozřezány, tenká vnitřní serózní membrána břišní dutiny (peritoneum) je zraněna minimálně, není nutné ručně přesouvat vnitřní orgány z oblasti operace.

To vše způsobuje hlavní výhody laparoskopické metody před klasickou operací:

  1. nižší riziko vzniku následného adhezivního onemocnění,
  2. nízká pravděpodobnost pooperační kýly, která se může objevit v důsledku insolventnosti pitvaných svalů přední stěny břicha,
  3. malý objem chirurgických ran, jejich rychlé hojení,
  4. omezující účinek na sousední orgány během operace, což snižuje riziko pooperační střevní hypotenze,
  5. méně omezení v pooperačním období, dřívější propuštění z nemocnice,
  6. nepřítomnost deformačních pooperačních jizev, stopy vpichů mohou být skryté spodní prádlo.

Laparoskopická léčebná metoda umožňuje ženě rychle se vrátit k normálnímu životu, aniž by se její vzhled zneklidnila a neměla obavy z možného vývoje dlouhodobých účinků po operaci.

Příprava

Před laparoskopickou operací k odstranění cysty vaječníku je třeba vyšetřit ženu, která se obvykle provádí ambulantně. Zahrnuje obecné a biochemické krevní testy, vyšetření moči, odběr krve pro screening na hepatitidu, syfilis a HIV, pánevní ultrazvuk, plicní fluorografii, stanovení krevní skupiny a Rh faktoru. V některých případech je také nutné provést EKG, prozkoumat stav systému srážení krve, určit hormonální stav, získat terapeutův závěr o absenci kontraindikací pro operaci. Rozsah výzkumu určuje lékař na základě celkového klinického obrazu.

Před rutinní laparoskopií používají cysty vaječníků spolehlivé antikoncepční metody. Pokud máte podezření na těhotenství, musíte o tom předem informovat lékaře.

Několik dní před operací by mělo být ze stravy vyloučeno zelí, luštěniny, sycené nápoje, černý chléb a další produkty, které zvyšují tvorbu plynu v zažívacím traktu. S predispozicí k nadýmání může lékař doporučit použití sorbentů a léčiv, které jsou často určovány očištěním dolního střevního traktu. V předvečer zákroku by poslední jídlo mělo být nejpozději do 18:00, můžete pít do 22 hodin. V den operace je zakázáno pít a jíst, se silným žízní, můžete opláchnout ústa a navlhčit rty vodou.

Bezprostředně před laparoskopií se oholí ochlupení stydké a hlízovité a hygienická sprcha. Po tom, nepoužívejte pleťové vody, krémy nebo jiné výrobky péče o pokožku břicha.

Jak laparoskopicky

Laparoskopie pro odstranění cysty vaječníků se provádí v celkové anestezii (anestezii). V den operace je resuscitátorka doporučena ženou, aby zjistila možné kontraindikace a učinila konečné rozhodnutí o typu anestézie. Nejčastěji se používá tracheální intubace, která umožňuje kontrolovat dýchání a udržovat potřebnou hloubku anestezie. Před tím se provádí premedikace, když se podá intravenózně sedativum s hypnotickým účinkem, obvykle se pro tento účel používají trankvilizéry. Místo takové injekce můžete použít maskovou anestezii.

Operační stůl je nakloněn s hlavou dolů o 30 ° tak, aby se střeva pohybovala směrem k membráně a otevřený přístup k vaječníkům. Po zpracování chirurgického pole v pupku se provede propíchnutí, kterým je dutina břišní naplněna oxidem uhličitým. To vám umožní zvětšit vzdálenost mezi orgány a vytvořit prostor pro nezbytné manipulace. Do stejné díry je vložen laparoskop - speciální přístroj s kamerou a světelným zdrojem. Je posunuta do pánve, kde se nacházejí vaječníky. Pod kontrolou videokamery, v postranních částech břicha, jsou provedeny další 2 vpichy blíže k slabinám, které jsou nezbytné pro zavedení manipulátorů s nástroji.

Po důkladném vyšetření vaječníků a cyst se rozhoduje pokračovat v laparoskopii nebo potřebě širokého přístupu do břišní dutiny (což je poměrně vzácné). Ve druhém případě jsou všechny nástroje načteny a zahájeny klasické operace.

Během laparoskopie může lékař provést exfoliaci cysty, klínovou resekci (excizi) fragmentu vaječníku cystou nebo odstranění celého vaječníku. Objem chirurgického zákroku je určen typem cysty a stavem okolních tkání. Na konci operace se provede kontrola nepřítomnosti krvácení, nástroje se odstraní, oxid uhličitý se odsaje. Na místa vpichu se aplikují vnější stehy a sterilní obvazy.

Po odstranění endotracheální trubice anesteziolog zkontroluje dýchání pacienta a jeho stav a dá povolení k převozu na oddělení. Ve většině případů nemusí být pacient umístěn na jednotce intenzivní péče, protože nedochází k narušení životně důležitých orgánů a masivní ztrátě krve.

Pooperační období

Po laparoskopii se doporučuje brzy vstávat z postele. Po několika hodinách se stabilním krevním tlakem je vhodné, aby se žena posadila, vstala a opatrně se pohybovala po oddělení. Jmenoval šetřící dietu, včetně mléčných výrobků, dušené zeleniny a masa, polévek, ryb, bez produktů s plynotvornými vlastnostmi.

Zpracování švů se provádí denně, teplota těla se kontroluje. Extrakt se vyrábí 3-5 den po operaci, ale někdy večer prvního dne. Stehy se odstraňují ambulantně po dobu 7-10 dnů. Úplná rehabilitace obvykle nastane do 14. dne, ale invalidní list v dobrém stavu ženy může být zavřen dříve.

Laparoskopické stehy

Možnost těhotenství

Do konce současného menstruačního cyklu je žádoucí vyloučit důvěrné kontakty, v případě nedodržení tohoto doporučení je nutné použít antikoncepci. Těhotenství po laparoskopii ovariální cysty se může objevit v dalším cyklu. Proto je nutné s lékařem vyjasnit, kdy můžete ochranu zrušit. V případě funkčních cyst (luteální a folikulární) a polycystických vaječníků je nejčastěji povoleno po první menstruaci, pokud operace a doba zotavení uplynula bez komplikací. Ale po odstranění endometriotických cyst často následuje fázi léčení.

Možné komplikace

Nejčastější komplikací po laparoskopii ovariální cysty je syndrom bolesti. Kromě toho je nepohodlí zaznamenáno v oblasti operace nebo vpichu, ale v oblasti pravého a pravého ramene. To je způsobeno nahromaděním zbytků oxidu uhličitého v blízkosti jater, které dráždí nervový nerv. Může se vyskytnout i bolest svalů, mírný otok dolních končetin.

V prvních dnech po laparoskopii se může objevit subkutánní emfyzém, tj. Hromadění plynu v horních vrstvách tukové tkáně. To je důsledek porušení techniky provozu a nepředstavuje žádné zdravotní riziko. Emfyzém se sám řeší.

V pozdním pooperačním období se příležitostně tvoří adhezivní onemocnění, i když riziko jeho výskytu po laparoskopii je významně nižší než po klasické operaci.

Pokud není provedena laparoskopie

I přes přání ženy může lékař odmítnout provést laparoskopickou operaci v následujících případech:

  1. těžká obezita (stupeň 3-4)
  2. detekce mrtvice nebo infarktu myokardu, dekompenzace existujících chronických onemocnění,
  3. výrazné poruchy hemostázy v patologii koagulace,
  4. převedli břišní operaci před méně než 6 měsíci
  5. podezření na maligní povahu nádoru vaječníků (cysty),
  6. difuzní peritonitida nebo hematoperitoneum (akumulace krve a břišní dutiny),
  7. šok ženy, zvýšení výrazné ztráty krve,
  8. výrazné změny v přední abdominální stěně s píštělemi nebo hnisavými kožními lézemi.

Laparoskopické odstranění cysty vaječníků je moderní a šetřící metodou chirurgického zákroku. Operace by se však měla uskutečnit po předběžném důkladném vyšetření ženy v nepřítomnosti kontraindikací. Je třeba mít na paměti, že některé cysty se mohou znovu vytvořit, pokud nejsou eliminovány predispoziční faktory. Proto, když funkční cysty nutně provádějí dynamické studium hormonálního stavu a korekci zjištěných porušení.

Co je laparoskopie vaječníkové cysty?

Laparoskopická chirurgie na vaječnících, na rozdíl od klasické laparotomie, není prováděna přes 1 velký řez na přední stěně břicha, ale přes 3-4 malé. Otvory, které provádí chirurg, jsou velmi malé - od 0,5 do 1,5 cm.

Pacientův žaludek je čerpán sterilním lékařským plynem, který je zcela neškodný. To je nezbytné k tomu, aby se orgány mohly od sebe vzdálit a vytvořit lepší viditelnost pro provozního lékaře. Poté se pomocí řezů zasunou speciální nástroje, z nichž jeden je vybaven baterkou a malou kamerou, zatímco další dvě jsou nezbytné pro samotnou manipulaci.

Jakmile je kamera vložena do žaludku, chirurg bude schopen vidět vnitřní orgány ženy skrze obrazovku, kde bude zvětšený obraz přenášen několikrát v reálném čase. Operace může trvat od 20 minut do 1,5 hodiny - v závislosti na patologii. Poté, co chirurg dokončí svou práci, jsou manipulátory pečlivě odstraněny a řezy jsou zapečetěny nebo sešity.

Dobré odpoledne Brzy budu mít laparoskopickou operaci. Zatímco se podrobuji zkoušce. Řekni mi, v jaké anestezii tuto operaci? (Mila, 30 let)

Dobré odpoledne, Mila. Laparoskopická chirurgie se obvykle provádí v celkové anestezii. Ve vzácných případech je možné zasáhnout pod regionální (lokální) anestezií. Stále se musíte poradit s anesteziologem. Specialista Vám vybere nejlepší léky a vypočítá jejich přesné dávkování.

Ve skutečnosti se laparoskopie liší od klasické laparotomie pouze v přístupu, samotný chirurgický zákrok je v obou případech stejný. Jediné, co je chirurg sám, je těžší provádět nezbytné akce, neustále se dívá na monitor. Ne všichni lékaři mají správné dovednosti provádět laparoskopii, tato technika vyžaduje velké dovednosti a zkušenosti.

Dobrý den Za pár týdnů budu mít laparoskopickou operaci pro cysty vaječníků. Řekni mi, po kterém dni po tebe obvykle půjdeš domů? (Mila, 25 let)

Ahoj, Mila. Pokud po operaci nedojde ke komplikacím, budete propuštěni po dobu 3-4 dnů. Nicméně, doma, stejně jako v nemocnici, budete muset dodržovat režim, dávat cvičení a užívat léky předepsané lékařem. Několik dní po propuštění se odborník musí znovu objevit, aby zhodnotil váš stav a odstranil stehy.

U pacientů je stejný chirurgický zákrok přes 3 malé řezy mnohem lepší než po 1 velkém řezu. Pravděpodobnost vzniku komplikací po minimálně invazivní laparoskopii je několikanásobně nižší než u klasické operace a rehabilitace je snazší a rychlejší.

V různých patologiích vaječníků se používá několik typů laparoskopie. Volba jedné nebo druhé metody závisí na rozsahu intervence a umístění patologické formace. Existují takové techniky:

  1. Laparoskopická klínová resekce. Tato metoda se používá pro diagnostikované polycystické vaječníky. Činnost spočívá v tom, že orgány nejsou odstraněny, ale jsou provedeny vícenásobné řezy ve tvaru klínu. Zářezy na vaječnících jsou navrženy tak, aby povzbudily postižené orgány a „donutily“, aby začaly produkovat vejce připravená k oplodnění. Procento úspěšné koncepce po operaci se zvyšuje o 80%, ale pouze o několik měsíců.
  2. Resekce Operace umožňuje zachovat zdravou tkáň reprodukční žlázy. Chirurg velmi opatrně řezá tkáň vaječníku a léčí lézi. Orgán je po určité době plně obnoven, folikuly v něm opět zrají.
  3. Enucleation Mnoho cyst je naplněno tekutým obsahem zevnitř, rozlitím, které v dutině břišní znamená zavedení infekce. Aby se tomu zabránilo, chirurg přímo v břišní dutině umístí formaci do plastové nádobky, která se pak odstraní trubkou manipulátoru.
  4. Ovariektomie. Toto je nejradikálnější operace, zahrnující odstranění vaječníku cystou. Ovariektomie se uchyluje k onkologickým procesům, velkým formacím, stejně jako když je nemožné oddělit patologické tkáně od zdravých. Lékař vybere vaječníky a vejcovod, který se odstraní pomocí manipulátoru, a pak se napojí na pahýl. Pokud je odstraněn pouze 1 vaječník, ženy mají stále šanci otěhotnět a porodit dítě, protože na opačné straně budou pohlavní žlázy stále produkovat vajíčka.

Кроме радикальной операции по удалению половой железы, её части или вылущивания кисты, лапароскопия применяется и для получения кусочка материала. Эта манипуляция называется лапароскопическая биопсия и применяется, если в ходе обследования пациентки врач не может установить точный диагноз. Aby bylo možné provést biopsii, je žena také injikována do spánkového léku, dostane jednu až tři vpichy (v závislosti na patologii), speciální kleště nebo tlustou jehlu s mandrinem (drátěný prut) jsou vloženy skrz manipulační trubici a kus tkáně je odříznut. Poté se výsledný materiál odešle k histologickému vyšetření.

Diagnostická laparoskopie se používá nejen pro odběr tkáňových fragmentů, ale také pro lepší přehled o vnitřních orgánech s lézemi, pokud to nelze provést pomocí instrumentálních vyšetřovacích metod. Na rozdíl od ultrazvuku, MRI atd. Přesnost diagnózy po laparoskopii dosahuje 100%. Někdy se diagnostický zákrok okamžitě dostane do lékařského zákroku, který odstraní pacienta z nutnosti vrátit se k operačnímu stolu.

Dobré odpoledne Mám 5 cm cysty na levém vaječníku, který doporučuje odstranit laparoskopicky. Velmi se bojím anestezie. Jak dlouho bude operace trvat? (Yana, 35 let)

Dobré odpoledne, Jana. Máte strach marně, moderní anestézie není vůbec hrozné, nic necítíte. Co se týče doby operace, vše je individuální. Doba trvání závisí na délce služby a na zkušenostech lékaře, typu cysty, jejím obsahu, hustotě sloučeniny se zdravými tkáněmi atd. Průměrná doba operace je 40-45 minut, ale může se buď zvýšit, nebo snížit.

Kontraindikace laparoskopie vaječníků

Doposud se spory vědců nezmírnily, zda lze laparoskopické operace provádět při onkologických procesech a cystách větších než 7 cm.

Dosud neexistují žádné absolutní kontraindikace k provádění chirurgického zákroku, ale existují rizikové faktory, s jejich implicitou, je stále lepší zvolit klasický způsob přístupu k vnitřním orgánům. Mezi tyto faktory patří:

  1. Obezita. Nadměrná hmotnost, zejména ve fázi III a IV obezity, značně brání přístupu k vnitřním orgánům, zejména během laparoskopické chirurgie. Hmotnost je považována za nadbytečnou, pokud index tělesné hmotnosti pacienta přesahuje 25 kg / m2, a pokud je hodnota vyšší než 30 kg / m2, je první stupeň obezity přiřazen ženě. V důsledku toho je správné umístění laparoskopických manipulátorů příliš obtížné a riziko náhodného zaháknutí zdravé tkáně se mnohonásobně zvyšuje. Pokud je operace plánována a navíc váha není tak velká, mohou lékaři předepsat speciální stravu pro své oddělení, aby ztratili tyto kiláry navíc. Není-li čas na sport a správnou výživu, nebo je na stupnici příliš velká, laparoskopie je nejlépe nahrazena laparotomií.
  2. Pacient je starší 60 let. Rizikovým faktorem totiž nejsou čísla v pacientově cestovním pasu, nýbrž komorbidní chronická onemocnění, která pravděpodobně během let získala. Stávající onemocnění zvyšují riziko komplikací během a po operaci. Existuje akutní problém podchlazení, který může nastat v důsledku dlouhodobého vystavení suchému plynu vstřikovanému do břišní dutiny. Starší lidé netolerují ani malé podchlazení, mají poruchy srdečního rytmu a doba rehabilitace se zvyšuje.
  3. Předchozí operace na břišních orgánech. Po operaci po 1 dlouhém řezu v břiše dosahuje pravděpodobnost tvorby srůstů přibližně 20%. Během laparoskopie se do břišní dutiny pacienta vkládají ostré nástroje a v přítomnosti adhezivního procesu, zejména silného, ​​se zvyšuje riziko poranění zdravé tkáně.
  4. Velké cysty. Čím větší je cystická hmota, tím těžší bude pro chirurga, aby ho vytáhl malými řezy. Pokud je cysta naplněna tekutinou zevnitř a její průměr přesahuje 6-7 cm, jen málo chirurgů se dohodne na laparoskopické operaci. Faktem je, že existuje vysoké riziko, že se obsah cysty dostane do břišní dutiny s následnou infekcí.
  5. Maligní proces. Je-li detekován onkologický proces, je nutné se ho co nejrychleji a nejpodrobněji zbavit, aniž by se zabránilo šíření rakovinných buněk. Chovat s pomocí manipulátorů, dívat se na monitor, to je mnohem těžší pro lékaře, jak to udělat, zatímco šance na úspěšné dokončení zásahu provedené po 1 velký řez jsou mnohem vyšší.

Operace je také odložena, když:

  • akutní infekční procesy v těle,
  • srážení krve
  • peritonitida,
  • nedávná mrtvice nebo infarkt myokardu,
  • porušování mozkové cirkulace,
  • závažné respirační a kardiovaskulární poruchy.

V případě naléhavých případů, například při roztržení vaječníkových cyst nebo jeho zkroucení nohou, volba operativní techniky často není případ. Laparoskopická chirurgie vyžaduje dlouhou přípravu, a proto se chirurgové uchylují k nejrychlejší metodě - klasické operaci přes řez na přední stěně břicha.

Lékař by měl rozhodnout, který operační přístup je pro tohoto pacienta lepší. Lékaři samozřejmě poslouchají touhu ženy, ale někdy krátká doba rehabilitace nestojí za možná rizika. Žádný chirurg si nevybere techniku, která mu může ublížit.

Ahoj, doktore. Mám naplánovanou laparoskopickou operaci na vaječníku. Jak brzy po tom mohu hrát sport? Jsem gymnastka. (Alena, 23 let)

Dobrý den, Alena. Vnitřní orgány potřebují čas na úplné uzdravení. Sport, zvláště aktivní, po operaci je kontraindikován 1-2 měsíce. Nicméně, můžete udělat nějakou fyzickou aktivitu, o které vám může lékař sdělit.

Jak se připravit na operaci?

Příprava na plánovaný chirurgický zákrok by měla začít předem a v některých případech může trvat několik měsíců. Komplexní vyšetření by mělo zahrnovat:

  • vyšetření na gynekologické židli s nátěrem z cervikálního kanálu a povrchu děložního hrdla,
  • obecné testy krve a moči
  • krevní biochemie
  • krevní testy na HIV, syfilis, hepatitidu,
  • stanovení krevní skupiny a Rh faktoru
  • rentgen plic nebo fluorografie
  • krevní test pro markery nádorů vaječníků - CA 125 a NOT 4,
  • koagulogram,
  • EKG
  • Ultrazvuk pánevních orgánů, CT, MRI podle indikací,
  • konzultace s úzkými odborníky v přítomnosti souběžných patologií.

Výše uvedené průzkumy jsou nezbytné. V případě potřeby může lékař předepsat další výzkum nebo dokonce diagnostickou operaci.

Před operací chirurg vysvětlí ženě podrobně, jak operace pokračuje, jak dlouho to trvá, jak dlouho bude trvat období zotavení, jaké následky a komplikace jsou možné. Pacient musí podepsat souhlas s laparoskopií, promluvit s anesteziologem.

Vzhledem k tomu, že žena dostane celkovou anestezii, měla by dodržovat následující pravidla:

  • přestat jíst 10-12 hodin před operací, a ráno před ní nemůžete ani pít,
  • V předvečer návštěvy u lékaře by měl pacient vzít hygienickou sprchu a důkladně si vyčistit zuby,
  • před zásahem je dutina ústní zbavena cizích předmětů (snímatelných protéz, piercingů),
  • pár hodin před laparoskopií by měla žena přijít na kliniku na proceduru čištění střev - klystýr.

Pokud je to nutné, před laparoskopickou operací lékaři předepíšou premedikaci - blokátory kontraktilní funkce, sedativa a antihistaminika. Lékaři navíc často předepisují pilulku na spaní před operací, aby pro ni zajistili zdravý spánek.

Dobrý den Musím podstoupit laparoskopii k odstranění velké cysty na vaječníku. Jak brzy mohu plavat? (Svetlana, 20 let)

Ahoj, Svetlano. Můžete plavat v několika dnech po operaci, ale pod teplou sprchou, vyhnout se horkým koupelím.

Laparoskopické cysty vaječníků a těhotenství

Než začnete žít otevřený sexuální život, každá žena by měla být pečlivě vyšetřena. Bohužel, daleko od každého, kdo zachází se svým zdravím zodpovědně, a pro mnoho nastávajících matek se vaječníková cysta stává překvapením první ultrazvukem. Patologické léze na pohlavních žlázách se však ne vždy vyskytují před početím, ale stále jsou tyto případy asi 90%.

Pokud se tak stane, že se během těhotenství objeví patologie, lékaři si často zvolí taktiku čekající. Pouze v ojedinělých případech, pokud je tvorba velmi velké velikosti nebo v maligním procesu, se doporučuje přerušit těhotenství pro urgentní chirurgický zákrok.

Ve většině případů se detekovaná cysta vrátí (funkční cysty) nebo zamrzne v jejím růstu, aniž by ohrozila zdraví matky nebo vývoj plodu. Pokud však cystická formace začne růst, lékaři se mohou rozhodnout provést laparoskopickou operaci přímo během těhotenství, ale ne dříve než 16-17 týdnů. Během tohoto období se dramaticky zvyšuje produkce progesteronu produkovaného placentou a pod jeho vlivem se snižuje schopnost dělohy zmenšovat, což znamená, že riziko potratu klesá.

Laparoskopie ovariální cysty u nastávající matky je mírně odlišná od klasické. Manipulátory jsou uspořádány takovým způsobem, že se při manipulaci nedotýkají těhotné dělohy a plyn vstřikovaný do břišní dutiny, je dodáván pod nižším tlakem.

Po operaci je těhotné ženě předepsána konzervační terapie, často navštěvuje gynekologa a provádí ultrazvukové vyšetření. V 95% případů těhotné ženy, které podstoupily operaci, porodí a porodí zdravé děti.

Dobrý večer. Mám špatné žíly na nohách a já jsem měl laparoskopickou operaci v kompresních punčochách. Kolik ještě musí nosit tyto punčochy? (Sofie, 37 let)

Dobrý večer, Sofie. Vše záleží na tom, na jakou diagnózu jste byli vystaveni. Pouze cévní chirurg může na tuto otázku odpovědět na plný úvazek. Nerozhodněte sami, domluvte si schůzku s lékařem.

Ne všechny cysty vaječníků jsou "stejně nebezpečné".

Vaječníkové cystické masy se mohou lišit jak svou strukturou, tak stupněm „nebezpečí“.

Obvykle se rozlišují následující morfologické varianty cyst:

Serózní cysta - nejčastější patologie vaječníků. Zevně je tato formace cysta s hladkou stěnou a průhledným obsahem.

  • Mucinózní cysta také má hladkou kapsli, ale obsah cysty je viskózní, se žlutavým nádechem.
  • Endometriální cysta vaječník je reprezentován formací s tmavohnědým obsahem. Tyto cysty jsou také často nazývány "čokoláda", protože jejich charakteristické barvy.
  • Dermoidní cysta Vaječník je vrozená abnormalita. Jeho vznik je spojen s porušením pokládání tkání v období embryonálního vývoje. Z tohoto důvodu lze v tkáních těchto cyst nalézt základy zubů, vlasů, tukové tkáně.
  • Folikulární cysta - Jedna z nejpříznivějších možností pro benigní ovariální formace. Taková cysta se může objevit bezprostředně před ovulací. Jeho tvorba je spojena s nedostatkem uvolňování vajíčka z dominantního folikulu. Taková cysta se nejčastěji vyskytuje zcela náhodně, během preventivních vyšetření. Obvykle má malou velikost (až 2 cm) a zpravidla nelze odstranit. Kromě toho folikulární cysty dobře reagují na konzervativní léčbu.
  • Žlutá cysta - představuje vznik ovulovaných folikulů na místě. Taková cysta se objevuje nejčastěji ve druhé fázi menstruačního cyklu, stejně jako během těhotenství. Tyto cysty mohou samy zmizet během 2-3 cyklů. Během těhotenství s malou velikostí cysty tyto formace také nezpůsobují komplikace.
  • Hormonálně aktivní cysta vyznačující se tím, že je schopna produkovat určitý typ hormonů. Existují cysty, ve kterých jsou syntetizovány převážně ženské nebo mužské pohlavní hormony. To se obvykle projevuje externě. Když se vyvíjí testosteron, u žen se vyvíjejí takové příznaky, jako jsou: zvýšený růst vlasů, hrubost hlasu, menstruační poruchy (vzácné, skromné ​​periody). A se zvýšenou biosyntézou estrogenů u žen se menstruace stává delší a hojnější.
  • Papilární cystadenom má charakteristický vzhled: cystová kapsle má papilární výrůstky. Pokud je taková cysta detekována během operace, je nutná urgentní histologická analýza, aby se vyloučila maligní povaha nádoru.
  • Polycystické vaječníky zvláštní pozornost. S touto patologií v tkáni vaječníku je mnoho malých cyst.
  • Co způsobuje cysty vaječníků?

    Mezi nejčastější příčiny benigních neoplazií vaječníků patří:

    1. Porušení poměru pohlavních hormonů,
    2. Menstruační poruchy,
    3. Patologie nadledvinek, štítné žlázy,
    4. Dopad škodlivých faktorů (včetně kouření a užívání alkoholu),
    5. Dědičná predispozice (zvláště relevantní pro endometrioidní cysty),
    6. Nemoci matky v období porodu (mohou způsobit dermoidní cysty u dívek),
    7. Nedostatek kompetentních metod antikoncepce (časté užívání nouzové antikoncepce),
    8. Četné potraty,
    9. Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů.

    Diagnóza ovariálních cyst

    Tuto formaci můžete zjistit následujícími způsoby:

    • Při vyšetření (velké cysty lze snadno určit normálně) palpace v oblasti příloh).
    • Ultrazvuk - diagnóza je nejjednodušší a nejběžnější diagnostická metoda. Během ultrazvuku můžete určit velikost, umístění, obsah cysty, tloušťku kapslí, charakteristiky průtoku krve.
    • MRI a CT ačkoli dražší metody, nicméně, oni dovolí nejpodrobnější studium cystických formací.
    • Diagnostická laparoskopie ve vzácných a obtížných pochybných případech. Když je nalezena cysta, je obvykle odstraněna.

    Smazat nebo ošetřit: to je otázka?

    Ne vždy identifikovat ovariální cysty znamená, že žena potřebuje operaci. Funkční cysty (folikulární, corpus luteum) velmi dobře reagují na léčbu drogami, stejně jako cysty v důsledku zánětlivého procesu. Je také možné bez chirurgického zákroku, pokud je léčba endometrioidních cyst malé velikosti zahájena včas.

    Léčba dermoidních cyst je naprosto k ničemu, nejsou ovlivněna léky.

    Co se týče hormonálně aktivních cyst, velkých endometriodinů a obrovských (více než 8–10 cm) serózních a mucinózních cyst, lékaři převládají v operativní taktice, protože jsou nejnebezpečnější.

    Je důležité si pamatovat na tak závažnou komplikaci, jako je ruptura cysty. Tento stav může být doprovázen intraabdominálním krvácením, které ohrožuje život ženy. ProtoPři detekci velkých cyst není vhodné zdržet chirurgickou léčbu, která se lépe provádí plánovaným způsobem než v případě nouze.

    Jaká je příprava na operaci?

    Je důležité, aby pacienti pochopili, že odstranění vaječníkové cysty (bez ohledu na to, jak) je operace, která je doprovázena vstupem do dutiny břišní. A to znamená, že příprava na takový zásah musí být samozřejmě vážná. Navíc v některých situacích může být nezbytné rozšířit počáteční rozsah operace. Z těchto důvodů by školení mělo být velmi závažné a mělo by zahrnovat následující body:

    1. Dodání všech potřebných analýz a výzkumů (kompletní krevní obraz, biochemie krve (glukóza, močovina, kreatinin, celkový bilirubin, jeho frakce, celkový protein), koagulogram, krevní skupina a Rh faktor, analýza moči, elektrokardiogram). Pacienti s komorbiditami musí projít specializovanými specialisty.
    2. Zvláštní pozornost si zaslouží dodávání markerů krevních nádorů. Je důležité si uvědomit, že jakýkoli nádor vaječníků může být potenciálně maligní. Před operací je proto nutné vyšetřit hladinu krve CA-125.
    3. Proveďte očistný klystýr v předvečer operace (večer a ráno). Tato položka je nezbytná, protože během operace může vyplněné tlusté střevo způsobit další technické obtíže při odstraňování cysty.
    4. Elastické bandážování nohou nutná pro prevenci jedné z nejvýraznějších komplikací v chirurgii - plicní embolie. K tomu dochází nejčastěji u pacientů s krevními sraženinami v žilách dolních končetin. Ale i absence jakýchkoli změn podle dalších studií nezaručuje absenci mikrotrombu v lumenu cév. Z tohoto důvodu musí být bandáž nohou provedena naprosto pro všechny pacienty.
    5. Nejezte ani nepijte v den operace. Operace na lačno chrání pacienta před možným požitím obsahu žaludku do dýchacích cest během operace.

    Laparoskopické odstranění cysty

    K dnešnímu dni se převážná většina takových operací provádí pomocí laparoskopických technik.

    Operace je následující:

    • Женщину укладывают на операционный стол в положение — лежа на спине.
    • Затем выполняется анестезия. V takovýchto operacích se zpravidla provádí celková anestezie, ale také typy anestezie v míše nejsou kontraindikovány.
    • Třikrát se léčí antiseptickými roztoky (96% alkohol, jod), chirurgickým polem je břišní oblast.
    • Skalpel je mikročást kůže v pupku (nejčastěji nahoře).
    • Poté pomocí speciální svorky je kůže nad pupkem fixována a zvednuta. To vám umožní bezpečně vstoupit do dutiny břišní bez zasažení vnitřních orgánů.
    • První propíchnutí začnou vstupovat do břišní dutiny oxidem uhličitým.
    • Když tlak oxidu uhličitého dosáhne požadovaných čísel, vloží se laparoskop. Tento nástroj je sofistikovaný optický systém vybavený osvětlením a fotoaparátem s vysokým rozlišením. Výsledný obraz se zobrazí na velkém monitoru, který se nachází naproti operačním chirurgům. To umožňuje lékařům plně operovat na břišních orgánech.
    • V pravé a levé iliakální oblasti jsou provedeny dvě další punkce v dutině břišní. Prostřednictvím nich jsou k dispozici nezbytné chirurgické nástroje (manipulátory, svorky, aspirátory atd.), Pomocí kterých se provádí operace k odstranění cysty vaječníků.
    • Pomocník pomocí svorky upevní cysticky modifikovaný vaječník.
    • Chirurg používá bipolární elektrodu k řezu cysty. Během provádění této fáze operace je velmi důležité zajistit, aby byla cysta zcela odstraněna (spolu s tobolkou).
    • Poté se provede důkladné zastavení krvácení z vaječníku. Je důležité si uvědomit, že tkáň vaječníků je velmi dobře zásobována krví ze dvou arteriálních zdrojů (z ovariální tepny az větví děložní tepny). Z tohoto důvodu je velmi důležité, aby byla hemostáza prováděna důkladně a důkladně,
    • V některých případech není možné odstranit pouze cysty (pokud je postižena celá tkáň vaječníku). V takové situaci se provádí ovariektomie - odstranění vaječníku. A v případě závažných srůstů nebo poškození vejcovodů musí patologický proces někdy odstranit přírůstky (vaječník a zkumavka).
    • Odebraná tkáň je fixována klipem a složena do speciální nádrže, která je jemně odstraněna otvorem v břišní stěně. U velkých cyst lze řezané tkáně vyjmout na malé kousky.
    • Po odstranění cysty a zastavení krvácení je nutné promýt břišní dutinu sterilním fyziologickým roztokem a vyšetřit orgány. Operaci lze ukončit pouze ujistěte se, že krvácení je zastaveno.
    • Všechny nástroje jsou odstraněny z břišní dutiny, oxid uhličitý je odstraněn přes vodič, kožní řezy jsou šity s oddělenými stehy.

    Jak je "otevřená" operace břicha?

    Chirurgický zákrok k odstranění cysty vaječníků se někdy provádí s otevřeným (nebo laparotomickým přístupem).

    Průběh operace je následující:

    1. Přední břišní stěna je rozřezána ve vrstvách (kůže, tuková tkáň, aponeuróza, svaly jsou zředěny do stran, je otevřen kus peritonea).
    2. Cystická formace je odstraněna, a pokud je to nutné, jsou vyříznuty adheze, vejcovody jsou pečlivě vyšetřeny, děloha).
    3. U endometriotických cyst je také důležité kontrolovat střeva, omentum, peritoneum, cysticko-děložní záhyb. Pokud se na nich vyskytují endometrioidní léze, je žádoucí je odstranit (někdy jsou na operační sál pozvaní sousední specialisté - břišní chirurgové, urologové).
    4. Po pečlivém zastavení krvácení je někdy do břišní dutiny zaveden antiadhezivní gel (Katedzhel, Mesogel, Intercoat), který zabraňuje další tvorbě adhezí.
    5. V opačném pořadí sešívané vrstvy břišní stěny.

    Často jsou pacienti znepokojeni otázkami: jak bude vypadat pooperační šev, jaká bude velikost a kůže na břiše podélně nebo příčně rozříznutá?

    Neexistuje jednoznačná odpověď na všechny tyto otázky, jak mnoho chirurgů individuálně přistupuje k výběru chirurgického přístupu, materiálu šití.

    Obecně však většina chirurgů provádí tuto operaci pomocí příčné suprapubické incize (podle Pfannenstila), který je považován za nejběžnější.

    Rána se také přišívá kosmetickým stehem.

    Ve vzácných případech, lékaři odstraní vaječníkovou cyst používat nižší střední řez (podélný od pupku k pubis). To se obvykle provádí s pochybnými výsledky markerů krevního tumoru (pokud je povolena možnost rozšíření objemu operace), s těžkým adhezivním procesem nebo přítomností kýly na přední stěně břicha.

    Laparoskopický versus laparotomický přístup: který je lepší? (pohled na gynekologa)

    Jednou z nejčastěji kladených otázek pacientů je volba chirurgického přístupu.

    Samozřejmě, laparoskopická operace má mnoho významných výhod:

    • Včasná aktivace pacienta
    • Pooperační období je snazší,
    • Menší bolest po operaci,
    • Pooperační adhezní proces se vyvíjí méně často,
    • Žádné nebezpečí pro kýlu
    • Méně anestezie (zpravidla jsou laparoskopické operace prováděny rychleji než otevřené).

    Je však důležité vědět, že tuto metodu nelze použít u absolutně všech pacientů, protože má řadu závažných kontraindikací.

    1. Výrazná adheze v dutině břišní,
    2. Přítomnost doprovodných patologických formací, které také podléhají odstranění (například velký děložní myom),
    3. Častá endometrióza zahrnující střevo, peritoneum, močový měchýř,
    4. Stupeň 4 obezity u pacienta
    5. Přítomnost ženy s onemocněním kardiopulmonálního systému ve fázi dekompenzace,
    6. Ruptura ovariální cysty s velkou ztrátou krve,
    7. Rakovina ovaria potvrzená biopsií.

    Na základě podrobného zkoumání této problematiky je tedy zřejmé, že tyto metody „nekonkurují“ navzájem, ale pouze doplňují. Tam, kde není možné provést laparoskopickou operaci, dojde k záchraně otevřeného způsobu odstranění cysty.

    Jednoduše řečeno, operační lékař by neměl být zastáncem jedné či druhé metody, naopak, měl by dokonale zvládnout všechny techniky. A dovnitřProvozní přístup musí být zvolen individuálně. v souladu s důkazy a dalšími výzkumnými údaji.

    Důležitá otázka: jaký typ anestezie je lepší?

    Pacienti jsou často znepokojeni nadcházející anestézií. V této operaci se úspěšně používají jak celkové anestezie, tak metody regionální anestézie (spinální, epidurální). Je lepší, aby emocionální a úzkostné ženy prováděly celkovou anestezii, aby nepřežily během operace.

    Nicméně Spinální anestézie je příznivě srovnatelná se skutečností, že nedochází k žádnému vyléčení z anestezie, protože pacient je vždy při vědomí. Bohužel, tato metoda má také mnoho kontraindikací: nemoci páteře, porušení krevní srážlivosti, velké množství ztráty krve (více než 1000 ml).

    V poslední době se zvýšil počet pacientů s tetováním v bederní oblasti, právě v místě údajné injekce léku v průběhu spinální anestezie. Tato kategorie žen je nežádoucí provádět tuto metodu anestezie, protože se u nich pravděpodobně objeví závažné zánětlivé komplikace míchy.

    Těhotenství a cysta: jak kompatibilní?

    Někdy těhotenství přichází na pozadí cysty ženy. Je však také možné, že novotvar vaječníku se objeví přesně v období těhotenství. Jak být v této situaci?

    Není třeba se bát, když se na jednom z vaječníků nachází malá žlutá cysta. Faktem je, že před 16. týdnem těhotenství, kdy placenta ještě není zcela vytvořena, se ve vaječníku vyskytuje produkce hormonu progesteronu (velmi důležitého pro vývoj normálního těhotenství). Proto cysta luteum corpus luteum není nic jiného než projev hormonální funkce vaječníku během tohoto období. Proto není nutné tuto cyst odstraňovat, zejména proto, že může dokonce vyvolat spontánní potrat.

    Kromě toho je zcela zřejmé, že jakákoli operace představuje vážné riziko pro vývoj dítěte.

    To je důvod, proč jsou během těhotenství odstraněny:

    • Velké cysty, které mohou prasknout
    • Máte-li podezření na zhoubnou povahu vzdělání,
    • Když praskne cysta, otočte stonek cysty.

    Nejvhodnější doba pro operaci je 18-20 týdnů. Proč

    Na jedné straně je nejnebezpečnější první trimestr již za sebou a na druhé straně není velikost dělohy ještě tak velká, že umožňuje odstranění cysty laparoskopickým přístupem.

    V pozdějších termínech provádějte otevřenou operaci.

    Někdy jsou ženy znepokojeny otázkou: je možné otrávit po odstranění cysty?

    Pokud by měla být odstraněna pouze cysta a byla zachována tkáň ovaria (alespoň jedna), pak má žena všechny šance na požadované těhotenství. Někdy je to cysta (zejména hormonálně aktivní), která způsobuje neplodnost ženy. V takových případech se po operaci zvyšuje pravděpodobnost otěhotnění.

    Cena otázka: kolik je tato operace?

    Ženy, které našli cysty, by neměly absolutně zoufat a bát se, že nemají dost peněz na léčbu. Tuto operaci lze provádět zcela zdarma. K tomu je třeba, aby žena kontaktovala předporodní kliniku v místě bydliště. Lékař si vypíše pokyny pro nezbytné testy. Po obdržení výsledků studie bude zaslána do státní instituce, kde bude provedena operace.

    Volná operace je tedy prováděna u žen, které mají:

    1. Platná pojistná smlouva
    2. Výsledky průzkumu
    3. Postoupení do gynekologické nemocnice z předporodní kliniky.

    Chcete-li odstranit obří i endometrioidní cysty se společnými ložisky endometriózy, může lékař vydat kvótu. Taková operace bude také provedena zcela zdarma.

    Pokud však chce pacient provést takovou operaci na soukromé klinice, ceny se budou od regionu výrazně lišit. Například, v klinikách hlavního města, náklady na operaci je asi 40-50 tr. Ve městech, která jsou velkými regionálními centry, lze tuto operaci provádět po dobu 25–30 let. V méně obydlených městech bude tento zásah ještě levnější (asi 15-20 tr.).

    Recenze pacientů

    Svetlana, 28 let.

    Dlouho jsem nemohla otěhotnět. Během průzkumu jsem zjistil velká ovariální cysta (asi 8 cm). Bylo mi řečeno, abych to odstranil. Zpočátku jsem se velmi bála, ale doktor mi vysvětlil, že rizika jsou minimální a operace může být provedena laparoskopií. Souhlasil jsem a nelitoval jsem. První den po operaci jsem byl zvednut z postele, začal jsem pomalu chodit, bolest nebyla vážná. Druhý den po operaci jsem se cítil skvěle a dokonce jsem se chtěl vrátit domů. Po půl roce se mi konečně podařilo otěhotnět.

    Inna, 45 let.

    Našel jsem endometriální cystu levého vaječníku. Co mě ale nejvíce vyděsilo, byla skutečnost, že úroveň SA-125 byla zvýšena (normou bylo 35 a já jsem měl 48). Samozřejmě, velmi jsem se bála, že nádor je maligní. Ale doktor říkal, že by to mohlo být s endometriózou. Ale stále jsem byl varován, že by během operace operaci vyrovnali cystě, a pokud vůbec něco, odstranili dělohu a přívěsky. Jak jsem se bála ... Ale všechno se ukázalo, cysta byla endometrioidní.

    Elena, 21 let.

    Byl jsem velmi překvapen, když jsem to zjistil dermoidní cysta obou vaječníků. Lékař říkal, že se jedná o vrozený stav, a v takových cystách jsou základy zubů, tuků, vlasů ... byl to pro mě šok, nemohl jsem si ani myslet, že taková věc je možná. Lékař doporučil tyto cysty odstranit, protože se později mohou stát maligními. Mám je odstranit laparoskopicky a jsem velmi rád. Všechno šlo dobře.

    Indikace pro minimálně invazivní chirurgii

    V takových situacích se provádí odstranění vaječníkové cysty laparoskopickým přístupem:

    • Nedostatek účinku léčby retenčních ovariálních cyst (folikulární nebo luteální). V 80% případů tyto formy spontánně ustoupí do 3 měsíců. Pokud choroba postupuje a během této doby se cysta zmenšila méně než dvakrát, nebo nebyla vůbec léčena, je indikováno její odstranění,
    • Detekce rostoucí paraziální nebo jiné vaječníkové cysty. Tyto formace nejsou léčeny konzervativně a nezmizí spontánně. Nemoci se můžete zbavit pouze chirurgickým zákrokem,

    Paraovariální cysta vaječníku není léčena léky, k odstranění takovéto tvorby může být laparoskopický přístup.

    • Detekce progresivních dermoidních vaječníků o velikosti od 3 cm, která může růst téměř nekonečně. Konzervativní léčba není přístupná, ukazuje povinné odstranění,
    • Nedostatek účinku léčby endometrioidních cyst nebo rychlého růstu vzdělávání,
    • Neplodnost na pozadí vaječníkové patologie,
    • Podezření na zhoubný nádor
    • Vývoj komplikací: torzní cysty, ruptura kapslí, infekce,
    • Primární detekce tvorby ovaria v menopauze.

    Laparoskopická chirurgie je možná se vzděláním do 10-12 cm (v přítomnosti moderního vybavení - do 15-17 cm). Když je detekována obří cysta, je vznesena otázka laparotomie.

    Pokud má žena velkou cystu, pak laparoskopie v této situaci není možná, její odstranění je prováděno laparotomicky.

    Kontraindikace laparoskopické intervence

    Za takových okolností se neprovede minimálně invazivní postup:

    • Stupeň obezity III-IV. Velká vrstva podkožního tuku neumožňuje vstup do přístroje a provedení nezbytných manipulací,
    • Výrazná adheze po operaci pánevních orgánů,
    • Difuzní peritonitida (zánět peritoneum) - důsledek ruptury cysty nebo jejího hnisání,
    • Těhotenství pozdní termíny.

    V těchto situacích je znázorněna abdominální operace s otevřením břišní dutiny.

    Existují relativní kontraindikace laparoskopie:

    • Patologie srdce a cév ve fázi dekompenzace,
    • Selhání ledvin a jater
    • Poruchy srážlivosti krve, které nelze korigovat,
    • Stav šoku
    • Vážné vyčerpání (kachexie)
    • Akutní infekční onemocnění.

    Jsou-li tyto stavy odhaleny, je zobrazena jejich korekce. Operace je zpožděna až do obnovení tělesných funkcí.

    Jednou z kontraindikací laparoskopické chirurgie je silná deplece těla (kachexie).

    Technika laparoskopického odstranění cyst vaječníků

    1. Přenos pacienta do polohy Trendelenburg. Hlavový konec stolu se nakloní. Střevo se posune na membránu a umožní přístup do pánevních orgánů,
    2. Léčba chirurgického pole antiseptickými roztoky, t
    3. Propíchněte břišní dutinu a naplňte ji oxidem uhličitým. Tato taktika pomáhá zvýšit vzdálenost mezi vnitřními orgány a vytvořit prostor pro manipulaci,
    4. Úvod do propíchnutí laparoskopu - nástroj s kamerou a světelným zdrojem. Laparoskop pokračuje do vaječníků,
    5. Tvorba defektů na straně břicha a zavedení manipulátorů. Provádí se pod kontrolou videa,
    6. V diagnostické laparoskopii lékař vyšetřuje orgán a dává svůj závěr. Pokud je detekována ovariální cysta, operace může být přenesena na léčbu a tvorba bude okamžitě odstraněna. V přítomnosti adheze je složeno laparoskopické vybavení a provádí se abdominální otevření (laparotomie),
    7. Odstranění cysty nebo vaječníku
    8. Zastavení krvácení,
    9. Odstraňování nástrojů a odstraňování oxidu uhličitého
    10. Šití a oblékání propíchnutí.

    Díky laparoskopu je během operace minimalizováno poškození břišních orgánů, jak lékař vidí vše na obrazovce.

    Můžete vidět podrobně, jak se laparoskopická operace provádí s cysty vaječníků, může být na videu. Je ukázáno odstranění roztržené folikulární cysty (vlevo) a dermoidu (vpravo):

    Během operace se stanoví objem chirurgického zákroku:

    • Cystectomy - léčba cyst. Vedena s intaktní ovariální tkání a bez známek malignity. Doporučeno pro ženy v reprodukčním věku a adolescenty. Průměrné náklady - 25 tisíc rublů,
    • Resekce vaječníků - odstranění malé části orgánu spolu s cystou. Provádí se, pokud je část vaječníku funkční a není ovlivněna patologickým procesem. Cena na klinikách v Moskvě je 18-22 tisíc rublů,
    • Ovariektomie - odstranění vaječníků cystou. Je indikován pro výrazné změny v tkáních orgánu (nekróza, náhrada pojivovou tkání). Často se konají v menopauze. Cena - od 20 tisíc rublů,
    • Adnexektomie - odstranění cysty, vaječníků a vejcovodů. Provádí se v případě vážné nemoci, proces se šíří do sousedních orgánů a detekuje se rakovina. Cena - od 18 tisíc rublů.

    Laparoskopie cysty pravého a levého vaječníku je stejná. Neexistují žádné rozdíly v technice provedení, trvání a objemu manipulací.

    Níže uvedená fotografie ukazuje jeden ze stadií laparoskopie s cysty endometriálního ovaria:

    На следующем фото схематически представлен ход лапароскопического удаления кисты яичника:

    Удаление одного яичника не влияет на репродуктивное здоровье женщины. Druhý vaječník zcela zvládá svůj úkol a může plně fungovat až do nástupu přirozené menopauzy. Po ovariektomii, v případě neporušených přívěsků na opačné straně, může žena otěhotnět, porodit a porodit dítě.

    Pozorování v pooperačním období

    Po dokončení laparoskopie žena vyjde z anestezie a je převezena na oddělení. Ve vážném stavu je pacient převeden na jednotku intenzivní péče, ale po minimálně invazivním zásahu vzniká potřeba takového opatření jen zřídka.

    V prvních hodinách po operaci leží žena na oddělení, po které se začne posadit, vstávat a chodit. Pacient se rychle začne pohybovat, protože nejsou žádné velké řezy a bolest. Do konce prvního dne je povoleno odebírat tekuté potraviny. Při obnově práce střeva je žena převezena do šetřící diety.

    Principy výživy po laparoskopické operaci:

    • Doporučuje se zdržovat se potravin, které způsobují tvorbu plynu ve střevech. Některé druhy zeleniny (zelí) a ovoce (hrozny), luštěniny, čerstvé pečivo, černý chléb,

    Po operaci nemůžete jíst potraviny, které způsobují nadýmání.

    • Jídlo je vařené, pečené nebo vařené. Nesmí jíst smažené potraviny,
    • Cvičení častých rozdělených jídel - 5-6 krát denně,
    • Doporučuje se vypít až 1,5-2 litrů tekutiny denně. Ovocné nápoje, ovocné kompoty, bylinkový čaj jsou povoleny. Zakázané nápoje sycené oxidem uhličitým, káva, černý čaj.

    Zotavení po laparoskopickém odstranění ovariální cysty trvá asi 5-7 dní. Ve 3. až 6. den je pacient propuštěn z domova. Délka pobytu v nemocnici závisí na stavu ženy a průběhu pooperačního období.

    Seznam nemocných po laparoskopii je vydáván po dobu 7-14 dnů. Na konci tohoto období se žena může vrátit do běžného života s určitými omezeními.

    V prvních 2-4 týdnech po operaci je zakázáno:

    • Vést sexuální život
    • Zvedněte těžké předměty (nad 3 kg),
    • Sportovat,
    • Chcete-li navštívit saunu a solárium,
    • Procvičte si jakékoli tepelné ošetření
    • Udělejte si koupel (můžete použít sprchu),
    • Chcete-li navštívit bazén a pláž.

    Během měsíce po operaci musí žena opustit jiný typ termálních procedur, sportu a těžké fyzické námahy.

    Péče o pooperační stehy začíná první den po operaci. Místa vpichu jsou ošetřena antiseptiky. Na vrchol se nanese sterilní gázový obvaz. Stehy a obvazy se mění denně. Během manipulace lékař pečlivě zkoumá ránu. Léčení by se mělo běžně provádět bez výrazného otoku a známek zánětu (vzhled hnisu, nesrovnalosti ve švech).

    Stehy jsou odstraněny na 5-7 den. Pokud byl během operace použit nerozebíratelný šicí materiál, nitě se během jednoho týdne rozpustí. Stehy jsou odstraněny na předporodní klinice nebo v gynekologické nemocnici.

    Pooperační monitoring také zahrnuje:

    • Denní sledování tělesné teploty. Je povoleno mírné zvýšení teploty na 37,5 stupně v prvních třech dnech po operaci,
    • Měření krevního tlaku
    • Posouzení pulzní a respirační frekvence,
    • Kontrola močení. Pokud pacient nemůže vyprázdnit močový měchýř sám, provede se katetrizace,
    • Kontrola střeva. Když zácpa vykazuje očistnou klystýr.

    Po propuštění z nemocnice je pacient pod dohledem lékaře předporodní kliniky. Kontrolní ultrazvukové vyšetření se provádí po 1, 3 a 6 měsících, poté každých šest měsíců.

    Po propuštění z nemocnice by měla být žena sledována gynekologem, kde podstoupí ultrazvukové vyšetření.

    • Fyzioterapie pro stimulaci krevního oběhu v pánevních orgánech,
    • Příjem absorbovatelných léčiv, aby se zabránilo tvorbě adhezí,
    • Ochrana před nežádoucím těhotenstvím kombinovanými perorálními kontraceptivy.

    Menstruační cyklus je obnoven měsíc po operaci. Možné zpoždění až 1-2 týdny. Můžete si naplánovat těhotenství 3-6 měsíců po odstranění cysty. Před počátkem dítěte je nutné podstoupit vyšetření u gynekologa a provést ultrazvuk. S úspěšným pooperačním obdobím ženy obvykle nemají problémy s nástupem těhotenství.

    Komplikace po operaci

    Nežádoucí následky pooperačního období

    • Krvácení Během operace se obvykle zastaví. Vyskytuje se méně často po vpichu stehu v časném pooperačním období,
    • Infekce rány Když se laparoskopie prakticky nepozoruje, protože nedochází ke kontaktu s kůží a tkání břišní stěny. Doprovázena horečkou a bolestí břicha,
    • Divergence švů. Zjištěno v prvních dnech po operaci. Obnovuje se integrita tkání
    • Poškození pánevních orgánů. Zjištěno během operace nebo první den po ní. V doprovodu prudkého zhoršení stavu pacienta.

    S využitím moderního vybavení je dodržování pravidel asepsy a antisepsy a vysoce kvalifikovaného chirurga minimální.

    Se všemi pravidly operace a pooperačním období zpravidla nejsou žádné komplikace.

    Recenze žen na laparoskopických vaječnících

    Komentáře žen podstupujících operaci, většinou pozitivní. Nejvíce poznamenal rychlé zotavení po zákroku a možnost vrátit se do normálního života po 2-3 týdnech. Ženy, které v minulosti podstoupily abdominální operaci a mají možnost srovnávat mluvit zvlášť dobře o laparoskopii. Naproti tomu všechny výhody minimálně invazivního zásahu jsou zřejmé.

    Z praxe gynekologa

    22letá žena byla operována pro endometrioidní cyst levého vaječníku. Patologie byla nalezena před šesti měsíci. Konzervativní terapie neměla žádný účinek. Byla naplánována laparoskopická operace - cystektomie (excize cysty). Celá manipulace trvala 39 minut. Pacientka říká, že během operací necítila nic - zdálo se jí, že uplynula ne více než minuta. Po laparoskopii byla žena na jednotce intenzivní péče nějakou dobu, ale téhož dne byla převezena na oddělení. Vyprázdněn 7. den. Stehy byly vyřešeny a 10. den byly téměř nepostřehnutelné.

    Anna, 28 let. Prošla dvěma laparoskopickými operacemi pro dermoidní cysty na obou vaječnících. Samotná operace si nepamatuje, že všechno šlo hladce. Vyprázdněn 6. den po operaci. Všimne si, že všechno šlo dobře a jen místo jednoho defektu došlo k hrubé jizvě. Gynekologové poznamenávají, že po laparoskopii je takový jev vzácný a častěji se punkce hojí prakticky bez stopy.

    Raritou je těžké jizvení po laparoskopii.

    Nejčastější dotazy

    Co znepokojuje ženy, které se rozhodly pro laparoskopické odstranění cysty vaječníků.

    Na který den cyklu se provádí laparoskopie?

    Operace je plánována na 5. až 7. den cyklu - po ukončení menstruace. Nouzová laparoskopie se provádí kdykoliv.

    Mohu udělat laparoskopii během menstruace?

    Nedoporučuje se. Pokud se čas plánované operace shoduje s menstruací, může lékař předepsat léky, které zpomalují nástup krvácení. Měsíčně přicházejí po laparoskopii.

    Jak dlouho trvá operace?

    V průměru laparoskopie trvá od 30 minut do jedné hodiny. Žádný chirurg neřekne přesný čas - vše záleží na rozsahu zákroku, stavu vnitřních orgánů, přítomnosti adhezí.

    Kde je lepší dělat laparoskopickou operaci - ve veřejné nemocnici nebo v soukromém centru?

    Vše záleží na kvalifikaci lékaře a dostupného vybavení a ne na stavu kliniky. Žena má právo zvolit si místo provozu nezávisle.

    Je možné před operací určit, zda se jedná o cystu nebo rakovinu?

    Ne, to nebude fungovat. Přesnou diagnózu lze provést pouze po histologickém vyšetření odstraněného nádoru.

    Indikace laparoskopického roztoku

    Laparoskopická ovariální cysta je kontraindikována v případě maligní povahy nádoru. Možný způsob léčby je indikován pro endometrioidní a dermoidní cysty.

    Laparoskopická chirurgie je také indikována pro:

    • rozšíření cysty
    • velká velikost tumoru,
    • možné prasknutí novotvaru
    • deformace nebo zkroucení nástavce,
    • zhoubnost (degenerace vzdělání do maligní formy),
    • další patologické parametry (testy, ultrazvuk, nádorové markery),

    Operace břicha poškozuje ženské tělo, poranění tkáně ovlivňuje celé tělo. Proto laparoskopie vaječníkových cyst je operací šetřícího patologického řešení.

    Přípravné postupy pro laparoskopii

    Postupy pro přípravu laparoskopie ovariálních cyst zahrnují následující schéma. Zpočátku je nutné podstoupit vyšetření lékařem, který si zapíše nezbytné zkoušky.

    • Obvykle je nutné podstoupit důkladné ultrazvukové vyšetření.
    • projít močí
    • vaginální nátěr,
    • krev (obecná, biochemická, HIV, srážení, skupina a Rh, pro cukr, syfilis, infekce),
    • vytvořit kardiogram a fluorografii.

    Absolvované testy před laparoskopií ovariálních cyst poskytují obecnou informaci o všech procesech probíhajících v těle, pomáhají vyhnout se nepředvídaným situacím.

    Průběh operace

    Laparoskopie ovariální cysty se skládá ze dvou fází: diagnózy a excize patologie.

    Jak probíhá operace?

    Anestézie se provádí před zákrokem.

    Během operace jsou v pobřišnici provedeny 3 malé řezy, kterými jsou vložena speciální osvětlovací zařízení, nástroje a mikrokamery. Řezy jsou provedeny ze dvou stran pupku a pupek je řezán pro mikrokamer, což umožňuje provedení operace pomocí obrazu z monitoru. Peritoneální dutina je naplněna plynem, nafouknutí pod vlivem plynu umožňuje střevům pohyb, získáváním přístupu k ženským orgánům. Pomocí laparoskopu se cysta odstraní bez traumatizace ovariální tkáně.

    Když je cysta odstraněna po laparoskopii, plyn z peritoneální dutiny se odstraní předepsaným zařízením, poraněná peritoneální tkáň se sešívá a aplikuje se obvaz. Někdy po operaci je vložena drenážní trubice.

    Délka operace závisí na množství práce. Laparoskopická chirurgie ovariálních cyst může trvat od 20 minut do několika hodin.

    Endometriální cysta je umístěna nahoře nebo uvnitř přívěsků. Tato dutina je omezena přepážkami různé tloušťky, které jsou naplněny obsahem husté konzistence.

    Nebezpečí tohoto nádoru je možné poškození stěn během menstruace a tekutiny vstupující do peritoneum (peritonitida). Výsledek: neplodnost, reprodukční dysfunkce.

    Tato forma onemocnění je dvoustranná, má intenzivní růst, může se rozvinout do onkologického vzdělávání.

    Kontraindikace tohoto způsobu léčby

    Není vždy možné léčit cyst touto metodou. Povoleno v mnoha případech a bezpečné s vysokou účinností metody léčby cyst, pro některé pacienty, je prostě zakázáno.

    Rizikem jsou pacienti, kteří měli infekční onemocnění den předtím. Specialisté mohou odmítnout ženy se závažným onemocněním srdce. Bronchiální astma (zejména období exacerbace) je závažným faktorem pro odmítnutí chirurgického zákroku. Pacienti s hypertenzí, rozhodnutí provést laparoskopii se provádějí po úplném vyšetření těla s výjimkou rizika pro pacienta.

    Pokud se po testech srážení krve zjistí patologie, může se jednat o přímé odmítnutí operace. Kontraindikace také zahrnují kýlu na přední stěně peritoneum, těžkou obezitu, zhoubné novotvary dělohy a přívěsky, srůsty a krev v peritoneálním prostoru.

    Náklady na chirurgii

    Naše země má velký výběr zdravotnických zařízení s vysoce kvalifikovanými odborníky, tato operace je již dlouho prováděna s lehkostí v každém gynekologickém oddělení. Cena za provoz se pohybuje od 10 do 35 tisíc rublů. Recenze pacientů si můžete přečíst na stránkách zdravotnických středisek.

    V internetovém vyhledávači můžete najít několik fór, kde po registraci můžete získat aktivní korespondenci s těmi pacienty, kteří podstoupili takové operace. Budou schopni říci o své diagnóze, radit dobrému chirurgovi, klinice. Na webových stránkách vybrané kliniky je ve většině případů možnost korespondence s chirurgem.

    Není třeba léčit léčbu cyst, zejména pro ženy ve fertilním věku, jakékoli zpoždění může stát neplodnost. Včasná terapie pomůže vyhnout se vážným následkům a někdy i smrti.

    Indikace pro chirurgii

    Existuje několik různých typů vaječníkových cyst. Některé z nich (luteální, folikulární) přímo souvisí se změnami hormonálního pozadí ženy.

    Endometrioidní cysty jsou deriváty vnitřní vrstvy dělohy. Vyvinout v procesu proliferace endometriálních buněk mimo její dutinu a často postihují tkáně vaječníků. Tyto typy nádorů mohou být léčeny nebo redukovány pomocí léků. Pokud však dosáhnou velké velikosti nebo nejsou přístupné konzervativní terapii, musí být chirurgicky odstraněny.

    Jiné typy cyst - dermoid a mucinózní - nejsou v zásadě přístupné konzervativní léčbě a doporučuje se jejich odstranění ihned po detekci. S neplodností je cysta vaječníků odstraněna laparoskopií bez ohledu na její velikost, po které je předepsána hormonální terapie k obnovení reprodukčních funkcí.

    Okamžité indikace pro odstranění cysty laparoskopií jsou:

    • velká cysta, hrozí prasknutí a vnitřní krvácení,
    • torze nohy - torze neoplasie vede k závažným komplikacím,
    • endometriální cysta,
    • cysty, které způsobují hormonální nerovnováhu,
    • vysoké riziko maligní cysty.

    Endometrioidní formace se nejprve pokoušejí léčit medikací. Pokud je tato terapie neúčinná, je třeba tento typ cyst, stejně jako všechny ostatní, odstranit.

    Kontraindikace pro laparoskopii

    Metoda laparoskopie je považována za nejškodlivější možnost operace. Existuje však řada kontraindikací pro operaci. Patří mezi ně:

    • vysoká obezita (3-4)
    • hnisavé nemoci břišní kůže, píštěle,
    • výrazné poruchy hemostázy,
    • přítomnost adhezí v dutině břišní,
    • akutní infekční onemocnění (ARVI, ORZ, chřipka),
    • zhoubných novotvarů ovlivňujících genitálie.

    Také laparoskopická operace není prováděna u pacientů, kteří jsou ve stavu šoku, kteří mají dekompenzované chronické nemoci a kteří trpěli infarktem myokardu méně než před šesti měsíci. Kromě toho se laparoskopie neprovádí, pokud existuje podezření, že cysta degeneruje do maligního tumoru.

    Operace není předepsána během těhotenství, a pokud se žena připravuje na laparoskopii endometriální cysty vaječníků, musí použít spolehlivé metody antikoncepce. Kondom je vhodnější, protože užívání hormonální antikoncepce musí být koordinováno se svým lékařem. Pokud došlo k těhotenství, operace je odložena a provedena po narození dítěte.

    Vlastnosti laparoskopie

    Laparoskopická chirurgie umožňuje odstranit cystu při zachování ovariální tkáně. Předepisuje se pacientům ve fertilním věku. Po menopauze se uchylují k dalšímu typu operace - laparotomii s úplným odstraněním vaječníku. Výhodou laparoskopie je, že doba operace a riziko nebezpečných komplikací v pooperačním období jsou významně sníženy. Odstraňování cyst se navíc provádí malými punkcemi, takže se pacientovo zotavení objevuje několikrát rychleji.

    Těsně před operací by se měl pacient sprchovat, oholit si vlasy na ochlupení a hrázi, ale nesmí aplikovat žádné přípravky péče o pleť. Anestézie se obvykle používá obecně, předtím, než anesteziolog poradí pacientovi, řekne jí, jak dlouho operace trvá, jaká jsou rizika, jak se správně chovat v prvních hodinách po anestezii.

    Pacient je umístěn na operačním stole, jehož konec hlavy je nakloněn o 30 ° C. To je nezbytné, aby střeva stoupla na membránu a otevřený přístup k vaječníkům. Po ponoření pacienta do anestézie a ošetření chirurgického pole pokračujte v operaci.

    Přístup k cystě vaječníků je přes několik vpichů v břišní stěně. Jeden řez je proveden pod pupkem - přes něj je vložen videoskop, který přenáší obraz na obrazovku monitoru. Dvě další řezy jsou provedeny pod a na první stranu - chirurg vloží nástroje, kterými odstraní cystu.

    Během operace je dutina břišní naplněna oxidem uhličitým, aby byla zajištěna nejlepší viditelnost a prostor pro manipulaci. Před zahájením operace lékař pečlivě prozkoumá vaječníky a cysty, ujistěte se, že není třeba laparotomie.

    Объём операции может быть различным – удаление исключительно кисты (преимущественно у женщин репродуктивного возраста), клиновидная резекция (удаление области яичника) и удаление органа целиком. Лапароскопия позволяет выполнить любой из указанных видов операции, но наиболее удобна именно в отношении кистозных образований.

    Samotné odstranění cysty trvá déle než půl hodiny, poté se tkáň ovaria sešívá. Lékař znovu pečlivě zkoumá orgán a čerstvě aplikované stehy, ujišťuje se, že nedochází ke krvácení. Poté se oxid uhličitý odčerpá, nástroje se odstraní, na defekty se nasadí stehy. Výstup z anestézie po laparoskopii ovariálních cyst se provádí okamžitě na operačním sále.

    Po operaci

    Doba obnovy začíná ihned po dokončení operace. Poté, co se žena odkloní od anestezie, je v operované oblasti nepohodlí a bolestivost. To je naprosto normální jev, který je zastaven užíváním léků proti bolesti.

    V pooperačním období je pacientovi předepsána antibiotika, která zabraňují riziku přidání infekcí a nežádoucích komplikací. Aby se zabránilo tromboflebitidě, u některých žen se užívají antikoagulancia.

    Přistýlka je předepsána pouze na několik hodin a večer téhož dne už může pacient sedět na posteli, chodit po oddělení a chodit na toaletu sama. Vzhledem k tomu, že plyn je během laparoskopie čerpán do břišní dutiny, může jeho část zůstat uvnitř a vyvolat nepohodlí, zejména u štíhlých žen. Chcete-li se vyrovnat s bolavými končetinami, rameny a odstranit nadýmání, musíte provést speciální cvičení, které podporují uvolňování zbytkového plynu. K tomu, ležet v posteli.

    Do 5 hodin po zákroku je dovoleno pít vodu a brát dietní vývar. Den po operaci můžete jíst nějaký bílý chléb a pít želé. V následujících dnech se dieta skládá z snadno stravitelných potravin a šetřících potravin, které nepoškozují trávicí trakt (viskózní kaše, pyré polévky, parní kotlety, karbanátky, omeleta). Jídla jsou dušená, vařená, pečená nebo dušená. Ze smažených, mastných, kořeněných jídel musí být upuštěno. Měli byste také vyloučit sladkosti, kávu, černý čaj, čokoládu, zmrzlinu, alkohol. Jídla by měla být zlomková - v malých porcích až 6krát denně.

    Bolest po operaci obvykle zmizí během téhož dne. Pokud přetrvávají delší dobu, je třeba důkladné vyšetření - švy mohou být infikovány. Povinným prvkem pooperačního období je léčba stehů a měření tělesné teploty.

    Při propuštění pacient podává následující doporučení:
    • vyhnout se vysoké fyzické námaze
    • nezvedejte závaží, nenoste tašky o hmotnosti vyšší než 3 kg,
    • sprchu namísto koupele na měsíc
    • nosit elastické spodní prádlo, aby se zabránilo trombóze,
    • po dobu 1,5 měsíce vyloučit návštěvu vany, sauny nebo pláže,
    • po dobu 4 týdnů upustit od intimního života.

    Pokud se pacient cítí dobře, je propuštěna 3. den po operaci, nemocnice je zavřena po 14 dnech. V některých případech se to může objevit dříve, pokud to pacientův stav dovolí. Po několik měsíců zůstává omezení fyzické aktivity.

    Po odstranění cysty je možný nástup těhotenství v dalším cyklu, proto byste se měli vždy poradit se svým lékařem o metodách ochrany. Pokud žena sní o tom, že se stane matkou, pak je po odstranění funkční cysty možné už po první menstruaci. Pokud byla odstraněna endometrioidní cysta, musíte nejprve podstoupit léčbu léků zaměřenou na obnovení hormonální rovnováhy.

    Kde je operace?

    Odstranění cysty vaječníků může být provedeno jak ve státních, tak komerčních klinikách. Tento postup je zařazen do seznamu léčebných postupů pro CHI, proto se provádí bezplatně ve státních gynekologických nemocnicích.

    Náklady na chirurgii v komerčních nemocnicích se mohou značně lišit, od 15 do 50 tisíc rublů. Taková škála cen je ovlivněna úrovní kliniky, kvalifikací chirurgů, třídou použitého vybavení a řadou dalších nuancí.

    Co se stane, když laparoskopie není provedena?

    Ovariální cysta může být asymptomatická po dlouhou dobu, aniž by pacientovi ublížila. Ve většině případů se zjistí náhodně a provádí průzkum při jiné příležitosti, například při plánování těhotenství. Pokud cysta nezpůsobuje nepříjemnosti, nemusí být nutné ji odstranit.

    Ale to není vždy případ. Pokud byl pacient vyděšen náklady na laparoskopii cysty vaječníků a odmítla operaci, pak se cysta, která mohla proudit, mohla zvětšit. Rostoucí cysta postupně stlačuje ovariální tkáň a způsobuje její degradaci. Časem to může způsobit neplodnost.

    Dalším rizikem spojeným s cystou je maligní degenerace. Velká cysta může způsobit maligní nádor vaječníků. V tomto případě se uchýlejte k úplnému odstranění orgánu (nebo obou vaječníků) a revizi břišní dutiny. Neexistuje žádná zmínka o možnosti zachování reprodukční funkce ženy, protože záchrana životů se stává důležitějším úkolem.

    Závěr

    Odstranění cysty vaječníků není životně důležitou operací, ale často pomáhá zachovat zdraví a reprodukční funkci ženy. Pokud se zjistí cysta a není přístupná konzervativní léčbě, je nutné uchýlit se k operaci, protože v tomto případě je to nejspolehlivější způsob vyléčení.

    Loading...